Cuidados de enfermería en el código rojo

 

1.      Lo primero que debemos hacer es buscar la causa del choque por el cual el paciente esta pasando.

•  Se debe clasificar el estado del choque.
• Activar el código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notificar el nivel de mayor complejidad.
• Realice el ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea permeable, ventilación y circulación)
• Si se dispone de oximetría de pulso deberá proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar saturación de oxigeno > 95%. Si no se dispone de oximetría, administrar oxigeno por cánula nasal a 3L/minuto.
•  Levantar las piernas del paciente a 15 grados.
•  Canalizar dos venas con catéter N° 14-16 ó 18, al menos una con catéter 14-16
•  Insertar sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical
•  Reanimar con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferiblemente a 39°C, con bolos iniciales de 500 ml sucesivos titulando cada 5 minutos la respuesta de los signos de choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg   y llenado capilar <3 seg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado.
•  Evitar la hipotermia con sabana o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39°C. 
•  Aplicar traje antichoque no neumático.
•  Aplicar ácido tranexamico dentro de las 3 primeras horas posterior al parto, a la dosis fija: 1      gramo (100mg/ml) IV a velocidad de 1 ml por minuto, con una segunda dosis de 1 gr IV si el sangrado continua respuesta de 30 minutos o si el sangrado reaparece de las 24 horas de aplicar la primera dosis.

Hay que tener en cuenta que se debe:

•       Ordenar líquidos, hemoderivados, y medicamentos uterinos.
•       Observar signos vitales después del estado de choque, verificando si el estado de la paciente ha      mejorado.
•     Realizar el procedimiento quirúrgico o parto vaginal.
•       Levantar el código rojo.

P

PREGUNTAS:

1. ¿En la hemorragia Obstetrica el tiempo de estabilización debe ser en que minutos?

a. 30-60 minutos

b. 20-60 minutos

c. 10-30 minutos

d. 20-40 minutos

2. ¿Qué significa la Nemotecnia de las 4 T?

a. Trauma, tiempo, tensión arterial, tiraje

b. Trombina, tiempo, tono, trauma

c. Tono, trauma, tejido, trombina

d. Tejido, trauma, tono, tensión

3. ¿Cuáles son los medicamentos utilizados en código rojo?

a. Oxitocina, Prostaglandinas, metilergonovinas

b. Misoprostol, Dopamina, Meperidina

c. Nifedipino, Laaetalol, Sulfato de Magnesio

d. Dobutamina, Misoprostol, Furosemida.

4. ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio que se den hacer en caso de código rojo?

a.Citología Vaginal, Hb, HCTO, PT, PTT, Fibrinógeno

b. Pruebas cruzadas, HCTO, CH, PT, PTT, Hb, Fibrinógeno y Hemoclasificación

c. Parcial de orina, cuadro hemático, PT, PTT, Hb

d. Pruebas cruzadas, HCTO, CH, PT, PTT, Hb, Fibrinógeno.

5. Paciente con pérdida de volumen de 1600ml. ¡Cuál es el estado de choque y cual es la infusión de cristaloides que debe infundirle?

a. Moderado, 4500-6000ml

b. Severo, >6000ml

c. Moderado, y no infundir

d. Leve, 3000-4500ml.

BIBLIOGRAFÍA

•      OMS, O. M. (2001). El Uso Clinico de la Sangre. London: OMS.
•      Bogota, A. M. (2014). Guia de Hemorragia posparto Codigo Rojo. Bogota: Alcaldia Mayor de Bogota. Guatemala, M. d. (2013). Manual "Codigo Rojo" para el manejo de la hemorragia obstetrica. Guatemala: Gobierno de Guatemala.
•      Phillip, L. D. (2009). Manual de Enfermeria de Tratamiento Intravenoso. Mexico: McGrawHill.
•      Social, M. d. (2013). Guias de Practica Clinica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Bogota: MinSalud.
•      Social, M. d. (02 de Agosto de 2018). Resolución 603280. Obtenido de file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Resoluci%C3%B3n%20No.%203280%20de%202018328 0%20(2).pdf

Medicamentos

Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina 

 − Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora) 

 − Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM .

 − Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales 

 

OXITOCINA

• Presentación: Cada ampolla de 1 ml contiene:5 U.I.
• Mecanismo de acción: La oxitocina estimula la contracción del músculo liso uterino y de esta forma mimetiza las concentraciones del parto normal y espontáneo e impide transitoriamente el flujo sanguíneo uterino.

• Indicaciones: Inducción del parto por razones clínicas, como p. ej, en casos de gestación postérmino, ruptura prematura de las membranas o hipertensión producida por el embarazo (preeclampsia); estímulo de contractibilidad en casos de inercia uterina; prevención y tto. de la hemorragia postparto.

• Efectos adversos: Reacción anafiláctica, arritmia cardiaca materna, afibri­nogenemia, náuseas, vómito, hipertonicidad en el útero, espasmos, contracción tetánica, ruptura uterina, etc.

METILERGONOVINA

• Presentación: Ampolla con 0,2 mg/1 ml de Maleato de Metilergonovina
• Mecanismo de acción: Estimulante uterino y vasoconstrictor, aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas.

• Indicaciones: Prevención y tratamiento del sangrado uterino (posparto o posaborto) debido a atonía uterina o subinvolución.

• Efectos adversos: Náusea y vómito (especialmente con la administración intravenosa), calambres uterinos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, vértigo, congestión nasal, sudoración, zumbido de oídos, sabor desagradable, bradicardia, dolor anginoso.

MISOPROSTOL

• Presentación: Comprimidos de 25 microgramos y 200 microgramos
• Mecanismo de acción: Inhibe la secreción basal y nocturna de ácido actuando directamente sobre la célula parietal. Las células parietales contienen receptores de alta afinidad hacia las prostaglandinas de la serie E, receptores que son estimulados por los alimentos, el alcohol, los anti-inflamatorios no esteroídicos, la histamina, la pentagastrina y la cafeína.

• Indicaciones: Prevención de las úlceras gástricas producidas por los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con riesgo alto de complicaciones por ulceraciones gástricas.

• Efectos adversos: Náuseas, vómito, dolor abdominal, dolor de tipo cólico, fiebre, diarrea, dispepsia, flatulencia, mareo, estreñimiento, urticaria, prurito, anorexia, ansiedad, insomnio, somnolencia, fatiga. En caso de embarazo, aborto.

Secuencia temporal del código rojo.

PRINCIPIOS DE MANEJO

•  Reposición adecuada de cristaloides de acuerdo con la clasificación del estadio de choque (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). 

• Considerar coagulación intravascular diseminada por consumo después de una hora de choque.

Decisión oportuna del manejo quirúrgico (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B)

MINUTO 0

 Activación La institución debe tener un sistema de activación que permita al personal enterarse inmediatamente de la emergencia. Determinar sensorio, perfusión, pulso, presión arterial y oximetría.

Clasificar el choque Cuando se activa un código rojo en baja complejidad se debe alertar al operador de radio, enfermera jefe, primer y segundo médico, auxiliares de enfermería, laboratorio clínico. 

Cuando se activa un código rojo en mediana y alta complejidad se debe alertar al ginecólogo, anestesiólogo, segundo médico, enfermera jefe, auxiliares de apoyo, laboratorio clínico, camillero, banco de sangre.

 

MINUTO 1 A 20

Reanimación Oxígeno por cánula a 3 L/min (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B). Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16. Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno). 

Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica.

Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis. Realizar masaje uterino bimanual (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C).

Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts). 

Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B). 

• Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora) (9) (nivel de evidencia 1). 
• Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10) (nivel de evidencia 1). 
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales 

20-60 MINUTOS

Estabilización Conservar volumen circulante. Atonía uterina: masaje uterino permanente (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C). 

Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico. El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones: 

•  Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.
•  Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica. 
•  Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las medidas iniciales (13) (niveles de evidencia 2 y 3, grado de recomendación C). 

Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión.

60 MINUTOS Y MÁS 

Manejo avanzado Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo. 

Iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1. En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1. Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos.  Conservar volumen circulatorio. Valorar gasto urinario.

Definición Hemorragia Posparto y Shock Hemorragico

 Se define como una hemorragia severa a la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).

En posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.

El shock es la incapacidad para proporcionar una perfusión suficiente de sangre oxigenada y sustratos a los tejidos para satisfacer las demandas metabólicas. El  aporte de oxígeno  está directamente relacionado con el contenido de oxígeno arterial (saturación de oxígeno y concentración de hemoglobina) y el gasto cardíaco (volumen sistólico y frecuencia cardíaca).

Clasificación del choque, Causas del código rojo

Los signos, síntomas (sensorio, perfusión, pulso y presión arterial) y su relación con el grado de pérdida sanguínea y choque hipovolémico deben estar listados y expuestos (tabla de clasificación de choque y/o índice de choque) en el sitio de atención de partos, cesárea y recuperación posparto, con el fin de orientar las estrategias de manejo.

Aproximadamente dos terceras partes (66%) de los casos de hemorragia posparto no tienen un factor de riesgo conocido, por este motivo es indispensable aplicar las medidas preventivas a toda la población obstétrica. Una adecuada atención prenatal puede identificar a aquellas pacientes que tienen uno o más factores de riesgo para presentar hemorragia posparto.

El Schok Hemorragico se produce por una pérdida de líquidos del espacio intravascular secundaria a una ingesta inadecuada o a pérdidas excesivas (vómitos y diarrea, pérdida de sangre, síndromes de fuga capilar o pérdidas renales patológicas de líquidos). La reducción del volumen sanguíneo disminuye la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco. 

El shock hipovolémico produce un aumento de la actividad simpático-suprarrenal, lo que incrementa la frecuencia cardíaca y mejora la contractilidad miocárdica. Por lo tanto es necesario cuantificar la pérdida de liquidos y determinar el tipo de choque que se este presentando.

Principales causas de hemorragia posparto:

Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. Una buena regla nemotécnica para recordarlas son las 4 «T»: Tono (atonía uterina), Tejido (retención de productos de la concepción), Trauma (lesiones del canal genital), Trombina (alteraciones de la coagulación)